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景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法(10.9.25)

  第一章 总则
  第一条 为进一步完善医疗保障体系,满足城镇居民基本医疗需求,根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》(赣府厅发[2007]31号)、《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发[2009]97号)和《关于转发人力资源和社会保障部、财政部、卫生部开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹指导意见的通知》(赣人社字[2010]298号)精神,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险制度,是指实行政府组织引导,以城镇居民个人缴费为主,财政给予适当补助的方式筹集参保资金,并通过以大病统筹为主,门诊统筹为辅的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。
  第三条 城镇居民基本医疗保险应坚持以下原则:
  (一)坚持政府推动,财政支持,部门协调;
  (二)坚持低水平、广覆盖,医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应;
  (三)坚持居民自愿,以个人缴费为主,财政适当补助;
  (四)坚持权利和义务相对应,缴费水平与待遇水平相挂钩;
  (五)坚持以收定支,保障适度,收支平衡略有结余;
  (六)坚持以大病统筹为主,门诊统筹为辅;
  (七)实行政府购买社区卫生基本医疗服务。
  第二章 保障范围和统筹层次
  第四条 凡属我市行政区域内没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,可参加城镇居民基本医疗保险,主要包括:
  (一)成年居民:未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇居民,年龄在18周岁(含18周岁)以上的居民;
  (二)未成年居民:年龄在18周岁以下的居民,或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生;
  (三)辖区“城中村” 尚未办理“农转非”户籍的失地农民,可视同城镇居民。
  第五条 城镇居民基本医疗保险全市执行统一政策,实行市级统筹。具体缴费时间由各县(市、区)自行决定,原则上一年一次,确定1月1日至12月31日为参保缴费年度。
  第三章 城镇居民基本医疗保险的资金筹集
  第六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金标准按照个人缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集,具体为:
  (一)成年居民每人每年按260元筹集,其中个人缴费100元,中央财政补贴60元,省财政补贴42元(省直补县补贴48元),市财政补贴20元,剩余由县(市、区)财政补贴。
  (二)未成年人每人每年按150元筹集,其中个人缴费30元,财政补贴120元。
  城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的,个人缴费由财政全额补助。
  (三)政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险或为城镇居民基本医疗保险统筹基金进行捐赠。
  第七条 缴费年限按缴费年度计,一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
  第八条 城镇居民参保资金由县(市、区)人力资源和社会保障部门经办机构组织收缴,按市级统筹实施方案进入市级统筹。
  第九条 城镇居民基本医疗保险参保程序:
  (一)城镇居民持户口簿、身份证及复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动保障事务所、居委会、农保所申请参保(低保居民、重点优抚对象等须提供相关证明材料)。全日制在校大中小学生参保的,由学校提供其学籍和学生证、身份证及复印件,近期免冠一寸彩照两张,统一在县(市、区)社保经办机构申报。
  (二)街道劳动保障事务所对居委会、农保所申报资料进行初步审核,并每月将参保对象的申请资料报县(市、区)社保经办机构审核。
  (三)县(市、区)社保经办机构应当对申报资料进行复查核对,对不符合参保条件的,应当说明理由。
  (四)经审核符合参保条件的参保对象,足额缴纳年度保费之后,领取城镇居民基本医疗保险卡,次日起享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。
  所在统筹地区医疗保险经办机构凭街道劳动保障事务所、居委会、农保所参保登记、缴费等手续,在30日内办理完城镇居民基本医疗卡(或证),并由街道劳动保障事务所、居委会、农保所发放到位。
  第十条 城镇居民未能按时足额缴纳基本医疗保险统筹费的,自次月起停止享受基本医疗保险待遇。同时,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
  第十一条 参加了城镇居民基本医疗保险的城镇居民需转入城镇职工基本医疗保险的,应按城镇职工基本医疗保险的有关规定,补缴城镇职工基本医疗保险统筹缴费年限期间的基本医疗保险统筹费差额,其城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限,可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
  第十二条 参保城镇居民死亡后,其家属须在15日内持户口、死亡证明、医疗保险卡(证)原件及复印件,到县(市、区)社保经办机构办理停保手续。
  第四章 基金的使用和管理
  第十三条 城镇居民基本医疗保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本《办法》的待遇支付和法律、法规规定的用于居民医保的其他费用支付。任何单位或者个人不得将城镇居民医疗保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金,或者挪作其他用途。
  第十四条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹。城镇居民个人缴纳医保费用的50%用于建立门诊统筹,不设立个人帐户。门诊统筹用于城镇居民门诊的医疗费用。(门诊统筹方案由市人力资源和社会保障局另行制定)
  第十五条 设立风险基金。各县(市、区)每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取,进入市级统筹帐户,规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。
  第十六条 统筹基金的起付标准和支付比例
  (一)成年人住院医疗保险的起付标准:
  社区定点卫生服务中心、乡镇卫生院100元,定点县(市、区)医院(中心)200元,市级定点医疗机构300元,转省、省外医疗机构400元;超过起付标准以上的部分,除个人自付外,按以下比例支付待遇:
  定点卫生服务中心、乡镇卫生院按80%支付。
  定点县(市、区)医院(中心)按70%支付。
  市级定点医院按60%支付;转省、省外定点医院按55%支付。
  住院医疗保险统筹基金年度内最高累计支付限额为30000元。
  (二)未成年人享受医疗保险待遇如下:
  未成年人因疾病所发生住院医疗费用,按下列规定支付待遇:
  3周岁以下的婴幼儿起付标准为300元,转设区市以外定点医院就医的起付标准为500元。
  学生起付标准为100元,转设区市以外的定点医院就医的起付标准为300元。
  起付标准以上,除个人自付外按费用总额80%支付待遇。
  未成年人医疗保险统筹基金年度内的最高累计支付限额为60000元。
  未成年人风险补偿。未成年人因疾病或意外死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取;未成年人发生意外伤害的门诊、住院医疗费,按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。
  未成年人在省内定点医疗机构发生的住院费用个人先按10%自付,转省外定点医院发生的住院费用个人先按15%自付,剩余部分再按以上规定支付。
  第十七条 符合国家计划生育政策并连续参保两年以上的城镇女居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按门诊统筹结算;住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险,但需在出生后1个月之内补办申报手续。
  第十八条 设立门诊特殊慢性病待遇。我市门诊特殊慢性病种分为2类、12种。Ⅰ类,6种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症晚期);(6)器官移植后抗排斥治疗。Ⅱ类,6种:(7)精神病;(8)血友病;(9)高血压病;(10)糖尿病;(11)慢性肝炎;(12)慢性支气管炎。门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例,其中:年度内最高支付限额Ⅰ类为15000元;Ⅱ类为5000元。   第十九条建立和完善城镇居民大额补充医疗保险制度。建立城镇居民大额补充医疗保险管理办法,城镇居民在参加基本医疗保险的基础上,应参加大额补充医疗保险。(城镇居民大额补充医疗保险管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。)
  第二十条有下列情形之一的,参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
  (一)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
  (二)工伤医疗费用。
  (三)未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用(抢救病人除外)。
  (四)交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用。
  (五)能获得民事赔偿的医疗费用。
  第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院管理,其转诊转院,诊疗项目和医疗服务设施范围、审核、报销等有关手续的办理,均按市本级城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。城镇居民基本医疗床位费按每天18元的标准执行。
  第五章 医疗服务管理和费用结算
  第二十二条 探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式,实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。
  第二十三条 实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和本区范围内设置的社区卫生服务机构,均可申请定点资格。经市人力资源和社会保障部门资格初审、报省人力资源和社会保障厅审批后,与县(市、区)社保经办机构签订合同,明确双方的责任、权利和义务。
  第二十四条 被批准的定点社区卫生服务中心(站),是本社区参保对象主要定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的,应就近以其所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员,与县(市、区)社保经办机构共同做好定点医疗服务管理,严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。
  第二十五条 试行定点社区卫生服务机构首诊制。参保人员看病首诊应首先在定点社区卫生服务机构就诊(急诊除外),因病情需要确需转诊、转院,或转往省外定点医院住院治疗的,须报县(市、区)社保经办机构办理审批手续。
  第二十六条 实施分级医疗和双向转诊模式。实行社区中心-市-省-省外-社区中心的逐级转诊制(定点医院同意的急诊除外),参保对象未经同意转诊,所发生的医疗费用统筹资金不予支付。参保对象在省、市等上级医疗机构治疗后病情平稳,应转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复。
  第二十七条 参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间,因急诊住院的,应在住院之日起3个工作日内向县(市、区)社保经办机构申报,回来后补办转外手续,经核准后所发生的医疗费用,按转省外的标准由统筹基金支付,未办理转外手续的,所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付;在境外发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
  第二十八条 参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的,应当在住院之日起1个工作日内向县(市、区)社保经办机构申报并办理审批手续,病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用,按一次住院计算,由统筹基金按标准支付。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的,其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。
  第二十九条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务,必须遵循基本医疗原则,因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药;使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时,必须征得本人或家属同意并签字(急诊抢救除外),否则,参保对象可拒付相关医疗项目费用。
  第六章 管理与监督
  第三十条 加强医疗保险管理能力建设。各县(市、区)要根据医疗保险事业发展的需求,不断增加科学管理能力、优质服务能力和防范风险能力,全面提高管理服务水平。各县(市、区)政府要切实加强社保经办机构建设,建立与医疗保险业务发展相适应的人员配置机制,使其适应城镇居民和城镇职工医疗保险经办管理工作的需要。要积极发挥社区劳动保障工作平台的作用,委托社区平台办理城镇居民参保咨询、登记、缴费及相关管理等医疗保险业务。社保经办机构和社区劳动保障服务平台是推进城镇居民基本医疗的重要工作机构,各县(市、区)政府要帮助其解决完成城镇居民参加基本医疗任务所需要的设备添置、软件升级、改造等经费,按照与工作成效挂钩的原则,解决必须的工作经费(按每人2.5元/年的标准补助)和专项经费,并列入同级财政年度预算,以适应医疗保障制度建设和发展的需要。
  第三十一条 各县(市、区)政府要建立协调、督查工作机制,明确各部门职责,人力资源和社会保障部门要认真履行职责,加强调研,抓紧研究实施城镇居民基本医疗保险制度的政策措施,做好制度实施及相关管理工作;卫生部门要加大对社区医疗机构的监督管理,为城镇居民提供优质价廉的医疗服务;民政部门负责协助做好重点优抚对象参保工作和资金补助工作;财政部门要积极主动做好参保资金筹资和调度工作;审计部门定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计;监察部门定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督;教育部门要做好学生的参保宣传,以学校为单位,统一组织学生参保;公安部门要配合开展城镇居民调查工作;街道办事处、劳动保障事务所要做好参保人员的组织和宣传工作,各单位要各司其职,密切配合,协同做好相关工作。
  第七章 考核奖惩
  第三十二条 市人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门、卫生行政部门对各县(市、区)人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门、卫生行政部门进行年终考核。县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生局按社区卫生服务机构考核监督管理体系,每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次,年终全面综合考核,考核内容为社区卫生服务机构的服务项目、运行情况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。
  第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。
  (一)对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的。
  (二)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。
  (三)不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票,造成统筹基金损失的。
  (四)医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便的。
  (五)未征得患者本人或家属签名同意,发生了统筹基金不予支付的医疗费用的。
  (六)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
  第三十四条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者,除向其追回已支付的医疗费用外,视情节轻重,给予批评、通报等相应的处理。构成犯罪的,移交司法机关处理。
  (一)将本人医疗卡转借给他人就诊的。
  (二)开虚假医药费收据、处方,冒领城镇居民基本医疗保险基金的。
  (三)因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定,造成医疗费用不能支付而无理取闹的。
  (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告,利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
  (五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
  第八章 附则
  第三十五条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。
  第三十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
  第三十七条 本办法自2010年9月1日起实施。

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