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胃肠肿瘤

  ■撰稿专家:复旦大学附属上海瑞金医院院长  朱正纲

  主任医师  郑民华  吴云林  尹 路  燕  敏

  副主任医师  张 俊


  编者的话

  胃肠肿瘤患者普遍存在的问题是发现得比较晚,因而首次诊治尤为重要。如能在诊治初期就得到多学科医生共同参与的综合治疗,就不仅能在各科室间的转诊、转治流程中做到无缝衔接,还能将各学科的特殊优势与学科群的综合优势全程贯穿于患者的诊疗。每位胃肠肿瘤患者的治疗方案均需经过由多专科专家组成的诊疗小组进行会诊和讨论后方能制订。这对于胃肠肿瘤患者而言,不仅能免去其转诊、转治之劳顿,更能最大限度地避免误诊、漏诊和治疗上的失误。据了解,这种一站式肿瘤诊疗模式目前已在北京、上海、广州等城市推广实施。

  复旦大学附属上海瑞金医院近两年来以胃肠肿瘤为主要病种,建立并实施了由肿瘤外科、肿瘤内科、放射科等科室共同参与的肿瘤诊疗方式,并取得了良好的成效。我们希望有更多的医院能够借鉴该院的经验,结合自身的优势,利用一站式诊疗模式更好地为病人解决问题。


  专病门诊关键词之: 食欲减退

  55岁的陈先生最近因食欲减退伴体重下降前来就医。

  根据他食欲减退的主要症状,我院在为他导医时,请他先到消化内科就诊。经胃镜检查,发现他胃窦部有一个巨大的溃疡性肿块。病理活检结果提示为低分化腺癌。进一步的腹部CT检查又发现,在他的胃周有多个肿大的淋巴结。为此,陈先生跑了多家医院,咨询了多个临床科室。有的医生劝他立即手术,有的医生建议他先做化疗再做手术。到底怎么办?这可难坏了陈先生。

  当他再次到我院就诊时,我们安排他来到胃肠肿瘤专病诊疗门诊就诊。  

  经专家小组认真讨论陈先生的病历后,决定进一步对其进行术前精确分期,即通过超声内镜(在常规胃镜的头端安置一个超声探头),在做胃镜的同时进行超声扫描,以判断肿瘤侵犯胃壁的深度。再通过薄层CT扫描重建后期图像,较为精确地大致评估肿瘤期别,指导临床决策。

  根据上述检查结果和术前胃癌分期,专家组决定对陈先生采取先化疗,待肿瘤缩小后再手术;同时进行周密的定期复查和化疗疗效评估方案。还有临床营养专家对陈先生在化疗期间的饮食营养进行专门的辅导,以帮助他顺利完成化疗。

  在我国,早期胃癌患者比例仅占10%,多数病人在确诊时就已属进展期。对陈先生这样的进展期胃癌患者,究竟是先做手术还是先做化疗?以往患者在不同的临床科室就诊时,咨询的结果往往是“公说公有理,婆说婆有理”,难以确定最佳的治疗方案。

  自从我院建立并实施一站式肿瘤诊疗模式以来,我们针对胃癌患者采取了以下诊疗方案:

  适合手术的患者  先由外科医生实施手术治疗,再根据病理学检查结果决定后续的综合治疗方案。

  不宜手术的患者  先由肿瘤科医生实施药物治疗,并制订复查与评估计划。等到肿瘤缩小、便于手术时,及时进行手术。

  这种诊疗模式还纳入了消化内科、肿瘤科、病理科、影像科等科室,使患者的情况得到及时的评估,并便于针对患者的不适症状和营养不良实施全程干预,最终达到延长患者生存时间和维持生活质量的目的。


  专病门诊关键词之:共聚焦内镜

  尽管胃癌十分常见,但不仅早期胃癌被大量漏诊,就连直径在10厘米以上的胃癌亦常被误诊为胃炎、胃黏膜肥厚和胃溃疡等。这与医生的经验和病人能否定期复查有着直接的关系。

  常规检查  常用的胃癌检查方法包括电子胃镜、胃钡餐X线摄影和CT检查等。但是以胃镜检查为例,以下因素可影响胃癌的正确诊断:病人未服用良好的胃祛泡剂,造成胃内视野不清晰、胃镜观察不全面等,或未取到癌组织等,进而导致漏诊。一般来说,男性胃癌比女性更易漏诊。减少和避免胃癌漏诊的方法为:1.经检查被诊断为良性胃病,而胃镜活检病理报告存有上皮内瘤变或不典型增生者,应在治疗3~6月到相关医院的专科门诊复诊,并接受胃镜等复查。2.联合应用胃镜、钡餐造影及腹部CT检查,是提高胃癌诊断正确性的重要措施。

  新型共聚焦内镜检查  找到胃癌细胞是诊断胃癌最直接的依据。但进行胃癌临床诊断的一大难题就是:在胃镜下发现了可疑病变,而病理学检查未找到癌细胞,CT或钡餐造影也缺乏诊断依据。不少病人就是因为证据不足而被误诊的。近年来,新型的激光共聚焦显微内镜(简称共聚焦内镜)将先进的电子内镜与放大1000倍的显微镜技术结合在一起,使得医生在胃镜检查过程中,能清晰地观察到胃黏膜的情况,包括胃癌的组织结构、细胞类型和分化程度,并能减少取活检的盲目性,提高准确性。我院对200名诊断不明的胃病患者施行共聚焦内镜检查后,均作出了明确诊断。其中经共聚焦内镜识别出的48名胃癌患者经病理活检,均获得了组织学依据。经外科手术证实,其中有62%的患者正处于胃癌早期。由于接受了早期手术,临床预后良好。


  专病门诊关键词之:手术

  手术是最有效的根治方法  切除肠息肉  能有效预防其癌变。一般可通过内镜切除肠息肉,但对巨大息肉、基底宽的息肉需进行传统的开腹手术。腹腔镜结直肠根治术我院微创外科利用腹腔镜,开展腹腔镜下辅助结直肠根治手术,已取得突破性的成果。腹腔镜结直肠手术是在电视监视器下,通过器械进行肠管的分离、清扫淋巴和切除肿瘤。它与传统开腹手术在疗效上的区别在于:1.无触摸或挤压等对根治肿瘤不利的操作。2.使用超声刀能减少创面出血,使手术视野更大更清晰,淋巴清扫更彻底。3.创伤小、切口小、术后疼痛轻、术后并发症发生率低、病人恢复快。一般术后第1~2天,患者即可排气、拔胃管和进食。

  有些病人需要造口  对于距肛门很近或肛管发生癌肿者而言,结肠造口(即人工肛门)是必需的。有时手术切除低位直肠肿瘤后,即使可与肠道连接,但是为了防止术后发生吻合口瘘,也需要在结肠近端做预防性零时造口。而对于结肠癌和高位直肠癌患者来说,则无须肠造口。

  造口患者五注意1.勇于面对现实。造口术后,早期会给患者的生理和心理带来沉重的负担。所以,患者首先要勇敢面对现实,正确对待造口。要相信自己只要在专业医师的指导下对造口进行精心护理,就不会对日常生活造成大的影响。2.注意个人卫生,避免因不洁饮食引起腹泻。3.进行排便训练,每天定时进行排便。4.学会使用肛袋及局部皮肤护理。5.如发现造口狭窄或排便困难需及时就诊。


  专病门诊关键词之:便血

  王师傅近来反复便血,他以为是痔疮,就未予以重视。在朋友和同事的督促下,王师傅才来到医院检查。

  根据他便血的主要症状,我院在为他导医时,请他先到消化外科就诊。经结肠镜检查,医生发现在他的直肠和乙状结肠交界处有个息肉,而且是导致他便血的主要根源。病理检查证实,息肉已经发生癌变。为此,我们安排他来到胃肠肿瘤专病诊疗门诊就诊。

  根据检查结果和术前肠癌分期,专家组决定为他切除带有息肉的一段肠管。术后,医生告诉王师傅:“你是因为便血而及时做了肠镜检查,发现息肉已经发生早期癌变。现在手术切除了该段肠管,连化疗都不需要做了。可以说,你是因祸得福。”  

  发现息肉早切除

  ——多数肠癌系从肠息肉发展而来

  大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其发病率呈逐年上升的趋势,目前已排在肿瘤发病率的第三位。在上海等大城市,它已跃居第二位。像王师傅一样,多数大肠癌是从肠息肉发展而来的。因此,早排查并切除息肉(特别是腺瘤样息肉)对防治肠癌具有重要意义。  

  痔疮、肠癌都便血

  ——首要任务是排查癌

  虽然痔疮(特别是一、二期内痔)是以便血为主要症状,但出血常出现于排便过程中或排便后。出血可表现为手纸染血、厕盆染血或两者均有,而且血与粪便不相混。出血量可为数毫升至数十毫升。个别患者可因反复出血而导致贫血。但必须指出,便血可由多种肠道疾病引起。

  与痔疮引起的便血不同,肠癌引起的便血表现为慢性、持续性、带黏液的血便,而且血与粪便混在一起,有时只解出一些血或黏液而无粪便。癌肿离肛门越近,血液看起来越鲜红,与痔疮引起的便血非常相像。

  另外,如果一个人原来一天大便一次,后来没有什么原因地变成一天大便几次或几天大便一次,都要警惕发生肠癌的可能。

  我们建议所有便血的病人,无论是否有痔疮病史,都应定期去医院检查。具体方法为:由医生做肛门指检,或者做一次纤维结肠镜进行全结肠检查。千万别让肠癌在痔疮的“掩护”下“安营扎寨”,生长壮大。因为在现有的条件下,如果肠癌患者能够得到早期诊治,其疗效是相当令人满意的。


  专病门诊关键词之:肠镜

  何谓肠镜检查 即利用一条长约140厘米的可弯曲、末端装有一个光源微型电子摄影机的纤维软管,医生将其由肛门送入大肠,以检查大肠部位之病变(如息肉、肿瘤或溃疡病等)的方法。需要时医生还可以利用它来钳取活体组织进行检验、诊断或实施息肉切除。

  需要做肠镜检查的人  1.不明原因的下消化道出血者。2.不明原因的慢性腹泻者。3.不明原因的低位肠梗阻者。4.大肠或回肠末端疑有肿瘤者。5.需做肠镜下治疗的肠息肉和肿瘤出血者。6.结肠术后及结肠镜治疗术后需要定期复查者。7.参加肠癌普查者。

  检查前的注意事项 决定检查成败的一个关键因素是肠道的清洁度。如果检查时肠道内有许多粪便,就会影响进镜和观察,甚至不能完成全结肠检查,或因粪便掩盖造成漏诊。因此,检查前肠道的清洁准备十分重要。而最常用、最可靠的方法是在进行肠镜检查前服用泻药。如采用清洁灌肠法,即使进行3~4次高位灌肠,通常也只能清洁左半部分的结肠。因此,检查前必须注意:1.检查前3天应停服铁制剂,开始采用低渣饮食。2.检查前一天下午可以喝一杯用6克番泻叶冲泡的水,或喝一杯溶解了25~50g硫酸镁的药液。服药后要尽量多饮水,以确保良好的导泻作用。3.自检查前一日晚8时起禁食,并于检查前将大便彻底排净。4.最好带上以往的结肠镜检查报告、X线片及病理报告,供医生参考。5.其他注意事项与胃镜检查相似。

  检查过程中的注意事项  1.受检者需要采取左侧卧位,使双膝屈曲。2.当医生将肠镜由肛门缓缓送入肠道时,受检者可能会感到腹部胀迫感及有便意。此时,受检者应深呼吸,尽量放松自己。3.检查需20~30分钟,受检者不必过于紧张,并尽量放松自己。

  检查后的注意事项 1. 取活检或做息肉电切除后,需要绝对卧床休息。3天内禁止做剧烈运动。2. 一般做息肉电切除术后需禁食3天,给予静脉输液。3. 3天内不得进行钡灌肠检查。4. 初期因空气积聚于大肠内,患者会感到腹胀不适,通常数小时后会逐渐消失。如果腹胀明显,可告诉医生,为您作出相应的处理。5. 若出现持续性腹痛或便血多的情况,应及时告知医生。6. 如无特殊情况,可取普食或根据医嘱进食,3天后即可出院。

  专病门诊关键词之:靶向治疗

  48岁的李先生最近因突发腹痛而急诊入院。开刀一看,导致肠梗阻的“元凶”竟是结肠癌。虽然肿瘤切除了,但医生还发现他的肝脏上有两个比较大的已经无法手术的转移灶。家人四处打听,听说有一种靶向治疗药物治疗肝转移效果很好,但在治疗前需要接受KRAS基因检测。这究竟是怎么回事呢?

  

  何谓靶向治疗

  通俗地讲,所谓靶向治疗就是能抑制与肿瘤发生发展密切相关的高特异性靶点的药物。在胃肠肿瘤领域,相应的靶向治疗药物已经通过大规模的临床研究,并在以下方面显示疗效:某些病人肿瘤缩小,或肿瘤生长速度明显降低甚至停滞,某些病人的生存时间延长。

  治疗前为何要接受基因检测

  正是由于这些药物的高度靶向性,因此需要在治疗前有针对性地筛选病人的相关靶点有无表达,从而避免这些药物“脱靶”而影响疗效,也减少了不必要的治疗费用和药物带来的毒副作用,真正体现了个体化的治疗策略。

  以目前已在中国上市的结直肠肿瘤靶向治疗药物西妥昔单抗为例,在治疗前,需要检测患者肿瘤样本中的K-ras基因是否发生了突变。因为K-ras基因就像人体内的一个分子开关,在肿瘤细胞生长及血管生成等恶性肿瘤发生、发展、浸润、转移的关键过程起着重要的调控作用。60%左右的K-ras基因都是正常状态的(也称野生型)。而当它发生突变(即突变型)时,就会持续刺激细胞无序生长,导致肿瘤发生,并引发对周边脏器的浸润、转移等恶性生物学行为。此外,突变型K-ras基因能直接影响药效。目前K-ras基因已被公认为影响药效的标靶。这就是病人在接受靶向治疗前需接受K-ras基因检测的根本原因。

  怎样接受基因检测

  K-ras基因检测非常方便,只需对病人被手术切除或活检的组织标本进行检测,一周左右即可出报告。目前我国各大城市的多家医院均已建立K-ras基因突变检测平台。

  对于检测报告为野生型K-ras基因的患者,即可在化疗基础上加用如西妥昔单抗等靶向治疗药物。总的临床反应率可达到60%。

  由于李先生的K-ras基因检测报告为野生型,因此医生为他实施了西妥昔单抗联合化疗的综合治疗方案。经过两个月的治疗,他的肝脏肿瘤明显缩小,成功地接受了肝转移灶切除手术。

  对于检测报告为突变型K-ras基因的患者,则不推荐使用靶向治疗药物。但可以使用另一种即将在我国上市的抗血管生成靶向治疗药物贝伐单抗。它能阻断肿瘤细胞发出的血管生成信号,抑制肿瘤血管生成,减少肿瘤的血液灌注,从而切断肿瘤生长所需要的氧气和养分供应,达到“饿死”肿瘤细胞的目的。

  靶向治疗也有不良反应

  需要解释的是,肿瘤的生长和转移需要大量的氧气和营养物质。而实体肿瘤是通过建立本身丰富的血管网来保障这些养分的供应的。医学上将这个过程叫做肿瘤血管生成。为启动肿瘤血管生成过程,肿瘤细胞会向周围组织释放血管生成信号,刺激肿瘤血管生成。一旦肿瘤建立了血液供应网络,这些肿瘤血管就可以滋养肿瘤,使肿瘤得以生长和转移。

  临床研究表明,将贝伐单抗与化疗药物联用,能产生杀伤肿瘤的协同效应。但是任何药物都有一定的不良反应,靶向治疗药物亦然。因此,必须在专科医师的指导下进行规范治疗,方能取得预期的效果。


  预防胃肠肿瘤小知识

  少吃油脂  尤其是动物脂肪。植物油也要控制在每人每日2~3汤匙。不吃或少吃油炸食品。在烹调过程中,避免油温过高或加热时间过长。

  增加膳食纤维、维生素和微量元素  1.研究表明,增加膳食纤维的摄入能显著降低肠癌的发病率。建议每人每天补充膳食纤维达到30克。具体方法为:用部分粗粮替代细粮,多吃魔芋、豆类及其制品、新鲜蔬菜和水果、藻类等富含膳食纤维的食物。2.维生素A、β-胡萝卜素、维生素C、维生素E、微量元素硒等具有潜在的预防肿瘤的作用。建议大家注意补充新鲜的蔬菜和水果,如胡萝卜、油菜、柿子椒、番茄、苦瓜、橙子、柑橘、西瓜、草莓等。

  养成良好的饮食习惯  1.尽量吃新鲜的天然食物,不吃霉变、烟熏、烘烤、腌制、过烫、过于粗糙的食物。2.不饮用烈性酒,饮酒量要少。3.不饮浓咖啡和浓茶。4.经常选用被认为有潜在抗癌作用的香菇、洋葱、大蒜、猕猴桃、芦笋等。

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