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关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知(2007.05.28)

  第一章 总则

 

  第一条 为解决城镇居民的医疗保障问题,建立适应社会主义市场经济发展需要的医疗保险制度,进一步完善医疗保障体系,构建和谐社会,根据国家、省有关规定,结合我市实际,特制定本暂行办法(以下简称办法)。

  第二条 凡我市行政区域内,未参加城镇职工基本医疗保险的,具有当地城镇户籍的居民,都可按照本办法参加城镇居民基本医疗保险。

  第三条 城镇居民参加医疗保险坚持低水平、广覆盖,保障水平与经济发展水平相适应的原则;坚持权利与义务相统一的原则;坚持统一政策和分级管理相结合的原则;坚持以收定支,收支平衡的原则;坚持统筹兼顾与城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗等各项医疗保障制度相配套衔接的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策,分别以县(市、区)为单位统筹。上饶市城区内的大专以上院校学生的城镇居民基本医疗保险经办业务由市医疗保险局负责。

 

  第二章 参保缴费和基金筹集

 

  第五条 城镇居民基本医疗保险基金筹集标准为:成年人每人每年240元,各类在校学生及未成年人每人每年60元。今后随着经济发展和城镇居民的医疗保险需求,可适当提高缴费标准。

  第六条 对参加城镇居民基本医疗保险的居民,政府实行补助制度。按照对困难群体实行重点补助,对一般居民实行激励性补助的原则,财政部门按实际办理参保的居民人数据实拨付。

  (一)享受城镇最低生活保障人员,参加城镇居民基本医疗保险,每人每年补助240元;

  (二)城镇重点优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的,每人每年补助240元,从优抚资金中列支;

  (三)全日制公办大专以上院校学生每人每年补助40元。其他各类在校学生及未成年人,每人每年补助20元;

  (四)上述以外的其他城镇居民,每人每年补助60元。

  第七条 省、市、(县、市、区)对参保对象分别给予补助。对所需财政承担的经费,除省、市财政按规定下拨的经费外,剩余部分由当地财政负担(学生由其就学所在地政府财政补助)。

  第八条 城镇居民参保时享受财政补助后,其不足部分的资金由个人自行解决。

  第九条 城镇居民基本医疗保险费由各统筹地区医疗保险经办机构组织征缴,每年征缴一次,即一个医保年度结束前一个月征缴下一年度全年的城镇居民基本医疗保险费。

  第十条 城镇居民参加基本医疗保险按以下方式缴费:

  (一)各类在校学生的医疗保险费,以学校为单位,由学校统一征收后,及时缴入所在统筹地区医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金专户,并将其学生学籍及近期免冠彩照两张等相关资料报送当地医疗保险经办机构。

  (二)其他居民以户为单位,可持本人身份证、户口本及近期免冠彩照两张到居住地所在的社区居委会申报参保(第六条所列前一、二款的有关人员需提供相关证明材料),社区居委会对所申报资料进行初步审核汇总,并及时报送当地医疗保险经办机构,经医疗保险经办机构审核后,统一由社区居委会办理参保缴费手续。街道劳动保障事务所做好组织协调工作。

  第十一条 符合城镇职工基本医疗保险参保范围的单位和人员不得变相参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的居民需转入城镇职工基本医疗保险的,应按城镇职工基本医疗保险的有关规定,补缴城镇职工基本医疗保险统筹缴费年限期间的基本医疗保险统筹费差额,其城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限,可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

 

  第三章 基金的构成、使用与待遇支付

 

  第十二条 城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。

  (一)门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金按成年人每人每年40元,未成年人每人每年10元的标准划入。门诊家庭补偿金归家庭成员共同所有,可以跨年度结存使用,但不得充抵下一年度参保缴费,也不得返还现金。

  (二)统筹基金。由各级财政部门对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分为统筹基金。

  (三)风险基金。风险基金由各县(市、区)每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取,规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。

  第十三条 基金使用及待遇支付

  1、门诊补偿。参保人员门诊就医和定点零售药店购药,所发生的医疗费用可由家庭补偿金补偿,门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用,门诊家庭补偿金不足部分由个人自付。


 

  2、住院补偿。参保人员住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准和年度累计支付限额范围内的,由统筹基金给予一定比例的补偿。

  (1)住院医疗费用起付标准。按不同级别的定点医疗机构设定不同起付标准。一级(含社区医疗机构及一级以下)、二级、三级定点医疗机构分别为150元、350元、550元。同一年度第二次住院起付标准为当次住院起付标准的80%,第三次住院及以后为当次住院起付标准的60%。

  (2)成年人住院统筹基金年度内最高支付限额为2万元,未成年人(含在校学生)为3万元(以进入统筹范围内的医疗费用为准)。

  (3)起付标准以上至年度内最高支付限额以下的住院医疗费用,采取“分段计算,累加支付”的原则支付,具体支付标准为:

  医疗费用
  一级医院(含社区医疗机构)
  二级医院
  三级医院
  省外
  
  起付线以上—10000元
  50%
  45%
  40%
  35%
  
  10000元以上—20000元
  55%
  50%
  45%
  40%
  
  20000元以上—30000元
  60%
  55%
  50%
  45%
  

  3、特殊慢性病门诊费用补偿。参保人员患符合当地城镇职工医疗保险规定的特殊慢性病,经慢性病鉴定委员会鉴定后,其发生的门诊医疗费用由统筹基金给予30%的支付,但最高不得超过统筹地城镇职工基本医疗保险特殊慢性病最高支付限额的60%,并纳入本人年统筹基金支付医疗费用累计额。

  4、风险补偿。

  (1)未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。

  (2)未成年人在校内发生的意外伤害,应由自己承担的门诊、住院医疗费,按50%的比例给予补偿,年度内最高累计补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用不予补偿。

  第十四条 城镇居民基本医疗保险费用支付范围在还没有新的政策出台之前,仍按现行《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的相关规定执行(但项目不分甲乙类)。

  第十五条 参加城镇居民基本医疗保险人员,因如下情况发生的费用不予补偿。

  (一)《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》以外的费用;

  (二)工伤医疗费用;

  (三)未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用;

  (四)交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等发生的医疗费用;

  (五)医疗保险有关政策规定的其他不予补偿的医疗费用。

  第十六条 城镇居民参加基本医疗保险后可参加高额补充医疗保险。


 

  第四章 医疗服务管理及费用结算

 

  第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理,采取政府购买社区卫生基本医疗保险服务的模式,形成“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的新型基本医疗服务格局。

  第十八条 城镇居民基本医疗保险实行计算机网络管理。使用统一制定的IC卡、医疗保险证、病历处方本。

  第十九条 凡辖区内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》及相关证件依法开业的医疗机构,均可申请承办城镇居民基本医疗保险定点服务业务,由统筹地区劳动保障行政部门对其资格进行审查,审查合格后,发给合格证书,并向社会公布。医疗保险经办机构与其签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第二十条 实行社区定点卫生服务机构首诊制。参保对象看病,首诊必须到所在街道社区定点卫生服务机构诊治,因病情需要确需转诊转院,须由社区定点卫生服务机构提出转诊转院意见,并报当地医保经办机构审批备案。

  第二十一条 实行分级医疗和双向转诊制度。实行社区卫生服务机构向上级医疗机构转诊制,参保对象未经同意转诊,所发生的医疗费用统筹基金不予补偿。参保人员在上级医疗机构治疗后病情平稳,转回社区服务机构接受后续治疗和康复的,统筹基金对其在上级医疗机构所发生的医药费,提高2%的支付比例。

  第二十二条 参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的,应当在住院之日起3个工作日内向当地医疗保险经办机构申报并办理审批手续,未办理申报审批手续的,其所发生的医疗费用由参保对象个人承担。

  第二十三条 参保对象在国内出差、探亲、旅游等期间,因急诊住院的,应在住院之日起3个工作日内向参保地医疗保险经办机构报告,出院后,凭相关材料按有关规定到参保地医疗保险经办机构报销。在境外发生的医疗费用,统筹基金不补偿。

  第二十四条 被批准的城镇居民基本医疗保险定点机构应配备相关的专职管理人员,与当地医疗保险经办机构共同做好参保对象的医疗服务管理工作,严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。

  第二十五条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务,必须遵循基本医疗原则,因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时,必须征得患者本人或家属同意并签字(急诊抢救除外),否则,参保人员可拒付相关医疗费用。

  第二十六条 城镇居民基本医疗保险费用结算按现行的城镇职工医疗保险结算办法执行,实行“后付制”。参保人员在定点医疗机构发生的门诊、住院治疗费用按本办法的补偿标准,参保人员只支付个人应自付部分,定点医疗机构垫付可补偿部分。

  第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金由市、县(市、区)医疗保险经办机构统一筹集、使用和管理。并纳入财政专户管理,实行收支两条线,单独建帐,单独管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。城镇居民基本医疗保险基金及利息免征税费。

 

  第五章 管理与监督

 

  第二十八条 城镇居民基本医疗保险工作由各级劳动保障部门负责组织实施,医疗保险经办机构具体经办。

  第二十九条 财政部门要积极做好补助资金的安排拨付和基金监管工作;审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计;卫生行政部门要合理布局城镇社区卫生服务机构,加大对医疗服务机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品器械质量监管;物价、工商部门要加强对定点医疗机构的药品价格、营业执照、经营范围的监管;教育部门要做好在校学生参保宣传动员,协助做好参保登记、缴费等工作;公安部门要协助配合开展城镇居民调查工作,负责户籍的认定;民政部门负责城镇低保人员和重点优抚对象身份认定;监察部门定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督。各有关部门要各司其职,密切配合,把城镇居民基本医疗保险这件惠及百姓的好事办好。

  第三十条 街道办事处、社区居委会要大力宣传城镇居民基本医疗保险政策,动员居民参加城镇居民基本医疗保险,办理参保登记、变更、参保人员特殊慢性病申报服务等有关手续。

  第三十一条 加强经办机构的能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和社区居委会建设。建立与城镇医疗保障事业发展相适应的经办机构和工作人员配置,要为当地开展城镇居民基本医疗保险工作提供必要的工作经费。

 

  第六章 考核与奖惩

 

  第三十二条 各级政府要加强对城镇居民医疗保险工作的管理。对工作中做出突出贡献的单位和个人,给予通报表彰。对弄虚作假、贪污、挪用基金,造成恶劣影响的,视情节轻重,由有关行政执法部门对责任者给予相应的行政处分和行政处罚,构成犯罪的依法移送司法机关处理。

  第三十三条 各统筹地区劳动保障部门、卫生部门按社区卫生服务机构考核监督管理体系,每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次,年终全面综合考核。

  第三十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格;对医务人员按有关规定进行处罚。

  (一)对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的;

  (二)不按照城镇居民基本医疗保险基本诊疗目录、药品目录和服务设施收费标准执行的;

  (三)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意检查的;


 

  (四)不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票,造成统筹基金损失的;

  (五)医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便的;

  (六)未征得患者本人或家属签名同意,发生了统筹基金不予支付的医疗费用;

  (七)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

  第三十五条  参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者,向其追回已补偿的医疗费用。构成犯罪的,移交司法机关处理。

  (一)将本人医保卡转借给他人或冒用他人的医保卡住院就诊的;

  (二)伪造涂改病历、处方、检查报告、费用单据,冒领医疗保险基金的;

  (三)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

 

  第七章  附则

 

  第三十六条 因突发性流行急病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用,不列入办法之内。

  第三十七条 本办法的相关配套文件另行制定下发。

  第三十八条 本办法由市政府法制办公室负责解释。

  第三十九条 如出台新的规定与本办法不一致的,以新的规定为准。

  第四十条 本办法自发布之日起实施。

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