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关于印发上饶市市本级离休干部医药费单独统筹管理试行办法的通知(2006.8.11)

  上饶市市本级离休干部医药费单独统筹管理试行办法

市劳动和社会保障局、市财政局、市委老干局、市人民医院:

  为保证我市市本级离休干部医药费单独统筹机制的平稳正常运行,充分保障离休干部的医疗待遇,进一步规范定点医院的医疗行为,有效地堵塞漏洞,遏制浪费,根据上级有关文件精神,特制定本试行办法。

  第一条  参加市本级离休干部医药费单独统筹的单位,必须在每年1月15日前按市政府确定的当年离休干部医药费统筹标准,一次性向市医疗保险局缴纳统筹金。2006年市属单位离休干部单独统筹标准为10000元; 中央、省属驻市单位离休干部医药费单独统筹标准为12000元。国有特困企业、事业单位无力缴费的界定工作,由市劳动保障部门、财政部门和经贸委按赣劳社医[2002]6号文件在上年度的11月份完成。

  第二条  实行合资、兼并、分立、嫁接、转让、联营、租赁、承包的企业,离休干部医药费统筹金由接受或继续经营者负责缴纳;撤消、破产、倒闭以及拍卖等实体已不存在的企业,由主管部门负责在其固定资产(包括土地)和其他财产转让收入中,按上年度市本级离休干部平均支出医药费用标准的10年一次性缴纳。资产变现不足以支付的,经财政、劳动保障等部门审核后,由离休干部原单位的主管部门负责筹集;主管部门确实无力解决的,由市政府按年度适当解决。

  第三条  离休干部医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上费用,按有关规定解决。

  第四条  离休干部医药费统筹金采取个人帐户与统筹帐户相结合管理办法。按当年统筹金标准的50%划入个人帐户,由医保局每季度初记入离休干部IC卡中,其余部分作为离休干部医疗统筹基金。年终结算时,门诊和住院医药费合计没有超过个人帐户金额的,按节余金额的50%以现金形式奖励给离休干部本人。

  第五条  离休干部门诊凭医疗证、病历处方本和IC卡到市人民医院就诊。个人帐户金额不足时,由个人先垫付现金,次月初凭有效医疗发票、门诊病历、复式处方等材料送市人民医院医保办统一审核报销。

  第六条  离休干部因病住院,须凭定点医院入院卡、医保局开出的入院介绍信和本人的医疗证、病历处方本和IC卡到市人民医院办理记帐手续(急诊可先治疗,后补办手续)。

  第七条  离休干部诊疗和用药,严格执行《江西省基本医疗保险药品目录》(2005年版)和《江西省离休干部医药费单独统筹药品目录(增补部分)、诊疗项目范围、医疗服务设施范围》(赣劳社医[2002]9号)。特殊情况需经医院审批后方可使用。

  第八条  定点医院对离休干部的就医要严格按照因病施治、合理用药的原则,保障他们医疗所需、提供优质服务,实行免费挂号、优先诊疗、优先发药、优先安排住院,不能将离休干部医药费用列入与科室效益及个人业绩挂钩的考核内容。

  (一)门诊就诊只能对症开药,不能开与病情无关的药品,急性病每次限3天量,慢性病每次限10天量;输液治疗用药,每次不超过3日量。门诊输液应在定点医疗机构内,不准带药外出。

  (二)住院期间的所有医疗费用必须详细列入医嘱单(含处方开药和出院带药),出院结算时须经离休干部在费用清单上签字认可。

  (三)不得挂床住院和开设家庭病床,因情况特殊需开设家庭病床的,应先报经医保局同意。

  (四)特殊医用材料原则上只使用国内普及型或经济型。确因病情需使用进口材料的,须经医院和医保局审批。

  第九条 离休干部必须本人持医疗证和病历本,到定点医院就医,有下列行为之一的,医疗费不予报销,造成损失和影响的,按规定处罚。

  (一)将医疗保险证转借他人,或以本人的名义为他人诊治、取药;

  (二)指名开与病情无关的药品和检查的;

  (三)私自外购药品。

  本人确属身体原因需由亲属长期代购药者,由本单位出具证明,原则上确定一名亲属代购,由医保局审批后到定点医疗机构医保办统一登记管理 (带药范围原则上仅限于慢性病口服药)。

  第十条 离休干部市外转诊发生的医疗费,除按规定办理转院手续外,由个人先垫付现金,治疗终结后凭出院小结、发票和费用明细清单到市人民医院按规定报销。市外转诊的住院床位费原则上每日省内按40元、省外按60元报销。

  第十一条  异地安置的离休干部可在安置地就近选择一所县级以上定点医院和一家社区医院就医。需要转诊转院的,须事先通知医疗保险局,就诊和用药规定与市内离休干部相同。

  第十二条  市医保局为方便离休干部,在市人民医院新门诊大楼设立保健科,派专人在保健科为离休干部服务。

  (一)为离休干部办理住院等有关手续。

  (二)到病房核对住院病人身份,到门诊部、医技科巡查是否有冒名顶替看病和输液、检查现象。医院对违规医生也要作出相应处理,并将处理结果报送市劳动和社会保障局、市委老干局、市财政局。

  (三)协助市人民医院做好日常现金报销的审核(个人帐户超支、转诊转院等)和转院审批等工作。

  (四)每月与定点医院进行初步结算。医院在次月10日前,按要求填报离休干部住院费结算表,附病案资料(离休干部签字认可的费用结算清单应附在病案后),医保局对住院人员医疗费用明细清单(包括药品名称、单价、金额、具体诊疗项目及其次数金额等)、住院发票、医嘱等资料进行集中审核。

  第十三条  为确保离休干部医疗服务质量,规范定点医院的医疗管理,市医保局与定点医院每年年初签订离休干部医疗费单独统筹定点医疗机构服务协议,对服务范围、内容、标准、费用给付等方面予以具体细化规定,明确双方的责任和义务。

  第十四条  充分利用计算机网络系统,不断提高监控手段。定点医院必须实现门诊、住院与医保信息网络全接口,使市医保局可在终端监控、查询每日所发生的医疗费用,对有疑问的费用及时掌握,保证统筹金的合理使用。

  第十五条  定点医院必须制定出台严格的离休干部医疗管理办法,加强日常管理,规范医生的医疗行为,杜绝漏洞,严禁开大处方、人情方和搭车开药。加强对违规现象的处罚力度,确保惩罚措施落实到位。

  第十六条  成立一个由市劳动和社会保障局、市财政局、市委老干部局等几家联合组成的检查组,每季度对定点医院进行离休干部医疗服务管理的专项检查。并将检查情况进行通报。

  第十七条  本试行办法自2006年1月1日开始实施,饶府字[2004 ]47号文件同时废止。

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